Hoe kunnen we helpen?
< Alle onderwerpen
Afdrukken

Long COVID

Long COVID of Post-Acute Sequelae of SARS CoV-2 infection (PASC) of post-COVID syndroom zijn de verschillende benamingen van de gegeven worden aan langdurige klachten na een SARS-CoV-2 infectie. Een exacte termijn wordt niet gegeven, maar meestal gaat het om symptomen die langer dan 4 weken aanhouden. Sommigen kiezen voor een afkapperiode van 12 weken en soms zelfs van 6 maanden. Twaalf weken is de meest voorkomende afkapwaarde.

 

Incidentie

Het RIVM doet onderzoek naar long COVID en binnen deze organisatie heeft de gedragsunit in tussentijdse resultaten vastgesteld dat 37% van de mensen na een positieve getest na 12 weken nog klachten heeft. Nu is het mogelijk dat deze klachten ook kunnen ontstaan als gevolg van maatregelen of het seizoen. Daarom is er een controlegroep nodig van mensen die negatief getest zijn. In het Britse ONS onderzoek is daar sprake van en bestaat de controlegroep uit mensen die gediagnosticeerd is met griep, maar negatief getest zijn voor COVID-19. Ook daar komen dit soort klachten voor, maar veel minder dan bij COVID-19. De kans op long COVID na 6 maanden is volgens het ONS onderzoek 16,6%. Een extra controlemaatregelen was de verificatie van eczeem in de groepen volgens de huisartsenregistratie. Dat kwam in alle groepen even vaak voor en overeen met de gemiddelde populatie. Dit betekent dat de groepen representatief zijn voor het land en onderling goed vergelijkbaar.

 

Hypotheses

De klachten komen voor bij jong en oud, maar naarmate de leeftijd vordert neemt het risico toe. Ook de ernst van de initiële ziekte speelt een belangrijke rol. Dit kan te maken hebben met meer schade aan de hersenen. Hypooxie (zuurstoftekort) speelt een rol en de andere mogelijkheid is aantasting van de hersenen door het immuunsysteem. Long COVID komt echter ook voor bij mensen die niet in het ziekenhuis terechtkomen. De klachten zijn dan meestal milder, maar kunnen nog lang aanhouden. In de jongere leeftijdsgroepen is dat iets vaker bij vrouwen. Over mogelijk oorzaken wordt gespeculeerd, maar er zijn 9 hypotheses (Proal et al):

  1. Orgaanschade (longen, bloedvaten en hart worden mogelijk door ontstekingen beschadigd en zorgen voor langdurige klachten)
  2. Viruspersistentie (sommige mensen hebben na 90 dagen nog een positieve PCR test)
  3. Reactivatie slapend herpesvirus (herpesvirussen kunnen slapend zijn, maar worden wakker bij cellulaire stress zoals bij COVID)
  4. Activiteit van bacteriën, schimmels of parasieten (het aangedane immuunsysteem kan zich niet meer verdedigen)
  5. Functionele redundantie (aanwezige ziekmakende stoffen die het effect van het virus versterken zoals zuurstoftekorten)
  6. Genetische factoren
  7. Microbioom disregulatie (de bacteriën in de darmen kunnen invloed hebben neurotransmitters en het centraal zenuwstelsel en die kunnen door immunologische stress van samenstelling van veranderen en daarmee van activiteit)
  8. Autoantistoffen productie (de antistoffen opgewerkt door het virus richten zich tegen het eigen lichaam)

 

Neuro-inflammatie

In een Nederlands onderzoek (Visser et al 2022) werd onder twee long COVID patiënten neuro-inflammatie aangetroffen en dat werd vastgesteld met een TSPO PET scan. Die methode is gericht op de translocator eiwit (TSPO), een biomarker van glia cellen activiteit die betrokken zijn bij neuro-inflammatie. Het is een specialistische test die niet standaard uitgevoerd wordt. Het gegeven dat de test suggereert dat er neuro-inflammatie plaatsvindt, betekent nog niet dat het leidt tot de symptomen. Een aanvullend onderzoek bij muizen toont dat echter aan (Fontes-Dantas FL et al 2022) . Onderzoekers brachten het spike eiwit van het virus via directe infusietherapie in de hersenen van muizen en zagen de bekende cognitieve problemen van long COVID ontstaan. Het vermoeden was dat er inflammatie zou ontstaan via de Toll like receptor 4 (TLR4). Daarom gebruikten ze deels zogenaamde knock-out muizen waar deze receptor is uitgeschakeld. Die kregen pas veel later problemen. Alle muizen leerden een specifieke taak waarvoor cognitie en ook geheugen is vereist. Na de infusie bleken de normale muizen al snel die taak niet meer te kunnen volbrengen, terwijl de muizen met TRL4 inhibitie dat nog wel konden. Ook bleken de knockout muizen aanzienlijk minder schade te hebben.

In vroege obductierapporten werden al macrofagen, immuuncellen, in de hersenen gevonden die daar niet horen (Schuring B et al 2020). Men vermoedde dat het virus de bloedhersenbarrière zou kunnen passeren. Het was alleen onduidelijk of de schade veroorzaakt wordt door de macrofagen of dat er iets in de hersenen zelf wordt geactiveerd. Dit onderzoek met de muizen (Fontes-Dantas FL et al 2022) geeft daar antwoord op. De schade ontstaat ook bij afwezigheid van antilichamen. Het is het spike eiwit zelf dat voor de schade zorgt. En mocht je denken dat het komt door het vaccin dan is het heel onwaarschijnlijk. De hoeveelheid spike eiwit in het vaccin is veel te beperkt, blijft voornamelijk lokaal en kan in tegenstelling tot het virus niet vermenigvuldigen.

 

Brainscans

De resultaten sluiten aan op het Britse biobank onderzoek, een bevolkingsonderzoek van Britten waarvan allerlei medische gegevens al van voor de pandemie bekend zijn. Deze deelnemers worden regelmatig gescand met een MRI en daarnaast onderworpen aan allerlei andere psychologische en biomedische testen. Zij selecteerden 401 deelnemers die tussen de eerste en de tweede MRI scan geïnfecteerd zijn geraakt voor dit onderzoek (Doanaud G et al 2022). Daarnaast hadden ze een controlegroep van 384 deelnemers die geen PCR registratie hadden, een negatieve antilichamentest hadden en tijdens het scannen ook met de sneltest negatief waren. De MRI scans van de infectiegroep werden vergeleken met de controlegroep. De infectiegroep had een grotere reductie van grijze massa, meer veranderingen in de structuren die betrokken zijn bij reuk en een grotere reductie van breinmassa in zijn algemeenheid. De geïnfecteerde groep bleek ook gemiddeld slechter te scoren op de cognitieve testen. Deze verschillen bleven ook overeind als de 15 patiënten die op waren genomen in het ziekenhuis werden verwijderd uit de analyse. Het is onduidelijk of de hersenafwijkingen zullen herstellen, maar in dit bevolkingsonderzoek zullen veel van de deelnemers binnen 2 jaar een nieuwe scan ondergaan.

 

Viruspersistentie

Bij het dagelijks afnemen van een PCR na besmetting zal het signaal na incubatietijd sterker worden en daarna weer afzwakken. Veelal is er na 20 dagen niets meer te vinden, maar er zijn uitzonderingen die tot wel 90 dagen positief uit blijven slaan. Men noemt dat viruspersistentie en kan een oorzaak zijn van long COVID. Daarnaast blijkt dat bij 4 procent van een groep deelnemers na 7 maanden nog steeds virusdeeltjes gevonden te worden in de ontlasting (Zlitni et al 2022). Het betekent dat het virus nog steeds actief repliceert en dat long COVID gewoon COVID is. 

Van DNA virussen is bekend dat zij maanden of jaren in het lichaam verblijven voor ze geactiveerd worden, maar RNA virussen leiden tot acute infecties en worden daarna snel opgeruimd. Toch is inmiddels duidelijk RNA virussen kunnen persisteren. Het virale RNA kan niet alleen persisteren in immuuncel vrije gebieden zoals de hersenen, de ogen en de testes, maar ook het bloed, lymfeweefsel, gewrichten, luchtwegen, darmstelsel en nieren. Daar kan het een chronische immuunreactie veroorzaken (Griffin DE 2022) .     

Onderzoekers uit Harvard toonden een associatie aan tussen long covid en het voorkomen van het spike-eiwit in het bloed. Bij long covid patiënten kon deze in 65% van de gevallen worden aangetoond in het bloed, tegenover 0% in de herstelde controlegroep (Swank et al 2022).

Microclots

Een Zuid-Afrikaans team onder leiding van Pretorius toonde in 2021 “amyloid microclots” (fibrinaloids) aan bij een klein aantal patiënten met long covid, en niet bij een gezonde controlegroep (Pretorius et al 2021). Een gerelateerd onderzoek suggereert een relatie tussen het voorkomen van spike-eiwit en het ontstaan van microclots (Grobbelaar et al 2021). In een review stellen de auteurs dat de microclots verantwoordelijk kunnen zijn voor een groot aantal long covid klachten, doordat zij capillairen kunnen blokkeren (Kell et al 2022). 

 

Psychosomatisch

Als je naar het totaalbeeld kijkt van long COVID dan zie je dat er meerdere soorten patiënten moeten zijn waarvan de aandoeningen verspreid liggen op het biopsychosociale spectrum. Dat geldt overigens voor alle aandoeningen. Biopsychosociaal betekent niet dat als men geen biomedische oorzaak heeft gevonden dat het dan psychosomatisch is. Biopsychosociaal betekent dat alle ziektes een biomedisch-, psychologisch- en een sociaal component hebben. Het betekent dat iemand met een beenfractuur, na het ingipsen ook psychologische hulp zou mogen krijgen, aangezien stress de pijn kan verergeren of het herstel kan vertragen. Het betekent niet dat de fractuur psychosomatisch is. Toch is het mogelijk dat veel, zo niet alle klachten psychosomatisch van aard zijn. Aanwijzingen zouden komen uit twee onderzoeken.

In dit Amerikaanse onderzoek (Sneller MC et al 2022) waren 189 deelnemers ingerold waarvan 12 procent ook opgenomen is na de acute infectie. Van die 189 bleken 120 negatief getest te zijn antilichamen. Ze ondergingen diverse testen, maar er was geen teken van een actieve infectie of een auto-immuunziekte die de symptomen zouden moeten verklaren. Het zou betekenen dat er geen biomedische oorzaak is voor de klachten. Om te bepalen of dit een juiste conclusie is, moeten we kijken naar de methodologie ofwel de opzet van het onderzoek:

  1. Retrospectief onderzoek
    Dit is een observationeel onderzoek en die kun je grofweg verdelen tussen prospectief (vooruitblikkend) en retrospectief (achterwaarts). Prospectief levert sterker bewijs en deze was retrospectief, zwak dus. De baselinemeting is gemiddeld 149 dagen(!) na de positieve test.
  1. Dubieuze controlegroep
    De COVID-groep werd vergeleken met een controlegroep en doorgaans is deze tenminste 2 x zo groot als de patiëntgroep en ze worden daarnaast gematched op leeftijd, gezondheidsstatus, geslacht, opleiding, etc. Deze controlegroep was KLEINER, hetgeen statistisch zwak is en daarnaast NIET gematched. Dat staat er netjes bij. Je kunt de groepen niet met elkaar vergelijken.
  1. Psychosomatische oorzaak?
    In de publicatie staat het volgende:“This finding suggests that reported anxiety after COVID-19 may reflect the uncertainty and worry felt by those experiencing persistent unexplained symptoms”

    De slechte gemoedstoestand ontstond NA de infectie.

  1. Niets gevonden
    Dat we bij long COVID met standaardtesten niets vinden, wisten we al. Dit zijn ook nog eens patiënten die restklachten hebben en pas na 149 dagen zijn onderzocht. Die patiënten zijn bovendien ALLEMAAL fysiek functioneel. Dit is geen typische long COVID groep. Er is geen beeldvormende analyse gedaan, geen tilt-table test voor disautonomie, geen TSPO petscan voor neuro-inflammatie.

In een Frans onderzoek (Matta J et al 2021) voerde men een crosssectionele analyse uit 26.823 vrijwilligers (gemiddeld 49,4 jaar; 51,2% vrouw) hadden er 1091 een positieve serologietest. Van hen rapporteerde echter 41,5% besmet te zijn geweest. 416 mensen gaven ondanks een negatieve serologietest in de periode mei-november 2020 aan dat ze in die maanden een besmetting hadden doormaakt. Van alle uitgevraagde symptomen was alleen anosmie geassocieerd met positieve serologie. Het is mogelijk dat je deze ziekteverschijnselen kunt krijgen van andere oorzaken, zoals de lockdown zelf. Daarom heb je een controlegroep nodig en die was er niet in dit onderzoek. Elke test heeft beperkingen en dat geldt ook voor een serologische test. Een groot deel van de vrijwilligers die besmet waren bleken negatief te testen, maar uit ander onderzoek weten we dat een derde van de mensen met PCR bevestigde COVID-19 seronegatief test (Liu 2021). Geen controlegroep en een test met een grote foutmarge. De waarde van het onderzoek is beperkt.

 

Sensitisatie

Het is mogelijk dat het lichaam overgevoelig is voor dreiging en dan is er sprake van sensitisatie. Een nociceptor (alarmsensor) die potentieel gevaar registreert en doorspeelt naar de dorsale hoorn als er een drempelwaarde is overschreden, wordt gevoeliger door een infectie. De drempel wordt verlaagd waardoor de pijn toeneemt en langer aanhoudt (Barragán-Iglesias P et al 2020).Dat angst het effect kan versterken is alom geaccepteerd en wordt kruissensitisatie genoemd. Kruis als in een combinatie van virale infectie, weefselschade en angst. Het betekent dus NIET dat de symptomen worden veroorzaakt door angst. Het betekent dat er een perfecte storm is voor nociplasticiteit en dat is een semipermanente aanpassing van nociceptie wordt nociplasticiteit genoemd. Het betekent dat pijn lang blijft bestaan, nadat de infectiedruk is verdwenen. Nociplasticiteit wordt erkend door de IASP, wereldwijde pijnspecialisten, en binnenkort opgenomen in de ICD-11. Daarnaast is er een verstoring van de interoceptieve nauwkeurigheid en die heeft invloed op vermoeidheidsverschijnselen. Sensitisatie kan ontstaan als gevolg van een psychologische oorzaak, maar bijna altijd is het biopsychosociaal, bijvoorbeeld een infectie waarvan de symptomen nog heel lang nablijven ijlen als de infectie allang opgelost is. Psychosociale- en leefstijl factoren kunnen die symptomen nog verergeren (uitlokking) of in stand houden.

 

Conclusie

Op dit moment nemen de aanwijzingen toe dat long COVID een actief biomedisch component heeft die bijdraagt aan de aanhoudende symptomen. Het sterkste bewijs is neuro-inflammatie en viruspersistentie, hoewel er nog andere kandidaatfactoren zijn. Psychologische stress kan de symptomen verergeren (uitlokking) of langer in stand houden. Een psychosomatische aanpak ook bij een biomedische oorzaak nog steeds een positieve invloed hebben op symptomen. Verder is het wachten op biomedische resultaten van onderzoeken die overal ter wereld plaatsvinden.

Bekijk de webinar over pathofysiologie van Long Covid van Amy Proal, d.d. 6-1-2021: https://bit.ly/3r2Dj0L 

 

Alles over long COVID op COVIDwiki

 

Vorige Diagnose
Volgende Long COVID jongeren
Inhoudsopgave